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Colitis Ulcerosa

Colitis Ulcerosa 

Die Colitis ulcerosa ist eine Erkrankung, die ausschließlich den Dickdarm betrifft, mit Ausnahme einer gelegentlich im letzten Stück vom Dünndarm unmittelbar vor dem Dünndarm-Dickdarm-Übergang zu findenden Mitreaktion des letzten Dünndarmsegmentes. Sie kann zusammen mit sogenannten extraintestinalen Manifestationen auftreten, also Begleiterkrankungen, die sich nicht im Magen-Darm-Trakt abspielen. Ein Beispiel hierfür sind Hautveränderungen wie das Erythema nodosum, oder die primär sklerosierende Cholangitis (PSC). 


In den meisten Fällen ist die Erkrankung durch die medikamentöse Therapie gut in den Griff zu bekommen. Wichtig ist die enge Anbindung an einen mit der Behandlung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen erfahrenen Gastroenterologen. Ziel ist es, den Darm entzündungsfrei zu bekommen, was in der Regel mit einem vollständigen Verschwinden der Beschwerden einhergeht. In einigen Fällen gelingt dies trotz einer intensiven Therapie nicht. Neben den akuten Symptomen durch erhöhte Stuhlfrequenz, Bauchschmerzen, und gegebenenfalls Blutarmut (Anämie), führt die chronische Entzündung des Dickdarms zu einem erheblichen Anstieg des Risikos von Darmkrebs. Aus diesem Grunde ist ab einer Erkrankungsdauer von 8 Jahren eine Dickdarmspiegelung mit intensiver Entnahme von Gewebeproben notwendig, um Veränderung der Darmschleimhaut, aus denen Darmkrebs entstehen kann, rechtzeitig zu erkennen.

Ileoanale Pouchoperation (ileoanaler Pouch)

Da die Colitis ulcerosa eine reine Dickdarmerkrankung ist, kann sie durch die operative Entfernung des Dickdarms geheilt werden. Der Ablauf einer solchen Operation hängt entscheidend davon ab, in welcher Situation die Indikation zur Dickdarmentfernung gestellt wurde. Ist der Grund ein Versagen der medikamentösen Therapie und ist der Patient hierdurch in einem schlechten Allgemeinzustand, wird zunächst nur der Dickdarm entfernt und ein Dünndarmausgang angelegt. Eine primäre Wiederherstellung der Darmpassage durch eine Pouchoperation bietet in dieser Situation ein zu hohes Risiko, insbesondere, da als Folge der intensiven medikamentösen Therapie das Immunsystem in dieser Situation stark beeinträchtigt ist. Nach Abklingen der Medikamentenwirkung und allgemeiner Erholung wird dann die Rekonstruktion (Pouchoperation) in einer zweiten Sitzung vorgenommen. In aller Regel werden beide Operationen laparoskopisch, also in minimal-invasiver Technik vorgenommen. Dies gilt auch, wenn die Operation bei besserem Zustand des betroffenen Patienten einzeitig vorgenommen werden kann, wenn also Dickdarmentfernung und Pouchrekonstruktion in einer Sitzung erfolgt. Die Pouchanlage erfolgt in der Regel unter Vorschalten eines doppelläufigen Dünndarmausgangs, der nach einigen Wochen lokal rückverlagert wird. 

Technik der Pouchoperation

Sowohl die Dickdarmentfernung, als auch die Pouchanlage werden standardmäßig in minimal-invasiver Technik durchgeführt. Während wir anfangs nach Mobilisieren des Dickdarms in minimal-invasiver Technik noch einen relativ großen Querschnitt oberhalb der Schambeins ähnlich einer Kaiserschnitt-Operation angewendet haben, führen wir die Operation heute nahezu ausschließlich über Minischnitte durch, da der kleine Zugang doch etwas den Verlauf nach der Operation positiv beeinflusst (1). Auf Wunsch können wir in bestimmten Situationen die Operation sogar ausschließlich über eine Miniinzision, in sogenannter Single-Incision-Technik durchführen.(2, 3)

Erfolge der Pouchoperation

Grundsätzlich ist der Dickdarm für die Ernährung verzichtbar. Man kann mit einem Dünndarmpouch alt werden. Allerdings führt die Entfernung des Dickdarms zu einer deutlichen Reduktion der Stuhlkonsistenz und einer Erhöhung der Stuhlmenge. Daraus resultiert, dass die Stuhlfrequenz deutlich erhöht ist. Sie liegt bei etwa 6 Darmentleerungen über 24 Stunden, was auch unsere eigenen Daten bestätigen (4). Auch treten gelegentlich, vor allem nachts, leichte Inkontinenzsymptome auf, die zu einer Reizung der Haut im Analbereich führen kann. Hilfreich sind hier entsprechende Hautschutzsalben, wobei vielen Betroffenen schon die einfache Zinkpaste (Penaten-Creme) hilft. Auch kann durch die Anwendung von Loperamid (Imodium) die Darmtätigkeit gebremst und hierdurch eine Erhöhung der Stuhlkonsistenz bei gleichzeitiger Reduktion der Stuhlmenge erreicht werden, wodurch auch die Stuhlfrequenz sinkt.
Auf lange Sicht besteht ein gewisses Risiko für Funktionsstörungen des Pouches, die unter Umständen dazu führen können, dass erneut ein künstlicher Darmausgang (Ileostoma) angelegt werden muss. Im eigenen Krankengut liegt diese Quote in Übereinstimmung mit der internationalen Literatur nach 10 Jahren bei etwa 7% (4). Ursachen sind einerseits das Auftreten von Fisteln und Abszessen im Schließmuskelbereich sowie die chronische Pouchitis, eine der Colitis ulcerosa ähnliche Entzündung innerhalb des Dünndarmpouches zu verstehen ist (s.u.). Eine einfache Pouchitis erleiden innerhalb eines Beobachtungszeitraums von 10 Jahren fast 50% der Patienten. Sie ist in der Regel aber mit einer 10-tägigen Therapie Antibiotikatabletten zu behandeln. Selten kann die Erkrankung aber chronisch werden, bedarf dann einer wesentlich intensiveren medikamentösen Therapie und kann dann auch den Pouch gefährden.

Wann sollte kein Pouch angelegt werden?

Wichtig für eine gute Pouchfunktion ist eine hinreichende Funktion des Analschließmuskels. Insbesondere der Ruhetonus, der vom inneren Analschließmuskel vermittelt wird, ist für das funktionelle Ergebnis maßgeblich (5, 6). Aus diesem Grund ist die Pouchanlage zumindest problematisch, wenn der Schließmuskel durch Fisteln oder Abszessen vorgeschädigt ist. Zudem sollte ein Pouch nicht bei Vorliegen eines M. Crohn angelegt werden. In der seltenen Konstellation eines M. Crohn, der nur den Dickdarm betrifft, der keine Fisteln gemacht hat und der medikamentös nicht ausreichend in den Griff zu bekommen ist, kann ausnahmsweise ein Pouch angelegt werden, jedoch besteht ein langfristiges Risiko für ein funktionelles Versagen mit Wiederanlage eines künstlichen Darmausganges von 30-50%. Bei der Colitis indeterminata, einer Form der Colitis mit Zeichen sowohl des M. Crohn als auch der Colitis ulcerosa, ist die Pouchanalge vertretbar, aber ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für einen Pouchverlust assoziiert.

Pouchfunktionsstörungen

Bleibt im Langzeitverlauf die Stuhlfrequenz hoch und das funktionelle Ergebnis schlecht oder verschlechtert sich nach initial guter Funktion die Situation im Laufe der Zeit, können hierfür mehrere Ursachen verantwortlich sein: 


1. Pouchitis
Die chronische Pouchitis ist als eine der Colitis ulcerosa ähnliche Entzündung innerhalb des Dünndarmpouches zu verstehen (s.o.). Eine einfache Pouchitis erleiden innerhalb eines Beobachtungsintervalls von 10 Jahren fast 50% der Patienten. Sie kann in der Regel durch eine 10-tägige Antibiotikatherapie in Tablettenform behandelt werden. Selten kann die Erkrankung aber chronisch werden, bedarf dann einer wesentlich intensiveren medikamentösen Therapie und kann dann auch den Pouch gefährden. Neben der Antibiotikabehandlung können insbesondere für die Langzeitbehandlung Probiatika eingesetzt werden, die auch einen prophylaktischen Effekt haben.

2. Outlet-Obstruktion (Entleerungsblockade)
Gelegentlich kann es im zeitlichen Verlauf nach Anlage des Pouches zu einem Absinken des Pouches im Becken kommen. Bei der Darmentleerung kann sich dann ein Teil der Pouchwand vor den Schließmuskel legen und damit den Ausgang versperren. Wir sprechen von einer „Outlet-Obstruktion“. Insbesondere kann dies der Fall sein, wenn der Pouch im Ausgangbereich einen sogenannten Steg hat, wenn also die zwei Darmschlingen, aus denen der Pouch gebildet wird, nicht vollständig durchtrennt wurde. In dieser Situation kann mit einem einfachen Eingriff in kurzer Narkose das Hindernis beseitigt werden, was in der Mehrzahl der Fälle die Funktion wieder normalisiert. Schwieriger ist die Situation bei höhergradigen entzündlich bedingten Engstellen (Stenosen) im Bereich des Pouchausgangs. Ein Aufdehnen (Bougieren) in Narkose führt zwar meist zu einer kurzzeitigen Verbesserung der Situation, oft kommt es aber im Verlauf zu erneuten Verengungen. Hilfreich ist hier vor allem regelmäßige Eigendilatation.

3. Fisteln und Entzündungen im Bereich des Pouchausgangs
Fisteln und Abszesse im Bereich des Pouchausgangs verursachen als solche Schmerzen und können für entzündliche Veränderungen der Haut im Afterbereich verantwortlich sein. Auch führen sie in nicht wenigen Fällen zur Ausbildung von Verengungen der Nahtverbindung im Pouchausgang. Zur Behandlung von Fisteln kommen grundsätzlich die gleichen Prinzipien in Betracht, wie für die Behandlung von Analfisteln. In schweren Fällen muss vorübergehend ein Ileostoma vorgeschaltet werden. Wenn auch dies nicht zu einem Ausheilen führt, muss u.U. der Pouch komplett aus dem Becken herausmobilisiert werden, das gesamte Entzündungsgewebe entfernt, der Pouch am Unterrand gekürzt und erneut in den Schließmuskel eingenäht werden.

4. Fehldiagnostizierter M. Crohn
In seltenen Fällen kann es vorkommen, dass sich im Verlauf die chronisch-entzündliche Darmerkrankung doch als M. Crohn herausstellt, obwohl bis zum Zeitpunkt der Dickdarmentfernung alle Ergebnisse klar für eine Colitis ulcerosa gesprochen haben. In vielen Fällen kann dann mit einer geeigneten medikamentösen Therapie trotzdem der Pouch bei guter Funktion erhalten werden. In anderen Fällen ist ein Erhalt des Pouches nicht möglich.


5. Chronische Durchblutungsstörung
Ein seltenes Problem ist eine Entzündung durch eine chronische Minderdurchblutung von Teilen der Pouchwand. Typisch ist, dass die Entzündung sich bei der Spiegelung meist nur an einer bestimmten Stelle des Pouches zeigt. Ist die Symptomatik medikamentös nicht in den Griff zu bekommen, muss der Pouch aus dem Becken ausgelöst und durch einen neuen Pouch ersetzt werden. Dies ist aufwendig aber in den meisten Fällen technisch möglich.


6. Verbliebene Dickdarmschleimhaut im Schließmuskelbereich
Immer wieder sehen wir Patienten, bei denen ein Pouch unter Erhalt von mehreren Zentimetern Enddarm oberhalb des Schließmuskels angelegt wurde. Zwar ist der Erhalt der Übergangszone von der Haut zur Schleimhaut am Oberrand des Schließmuskels aus funktionellen Gründen akzeptabel, von mehreren Zentimetern Enddarmschleimhaut zwischen Schließmuskel und Nahtverbindung. Da die Medikamente zur Behandlung der Colitis ulcerosa nach der Dickdarmentfernung konsequenterweise abgesetzt werden, kann dieses Areal eine massive Entzündungsreaktion zeigen und zu erheblichen Problemen führen. Eine Entfernung dieser Schleimhautanteile ist Therapie der Wahl und gelingt in der Regel alleine auf transanalem Weg, also „von unten“.



Die meisten der genannten Ursachen können effektiv behandelt werden, zum Teil durch Medikamente, zum Teil durch Korrekturoperationen. Wie gut das funktionelle Ergebnis nach einer entsprechenden Korrekturoperation wird, hängt sehr von der Ursache der Problematik ab. Bei vielen Funktionsstörungen können aber sehr gute Ergebnisse erzielt werden.

Quellen

  1. Rink AD, John-Enzenauer K, Haaf F, Straub E, Nagelschmidt M, Vestweber KH. Laparoscopic-assisted or laparoscopic-facilitated sigmoidectomy for diverticular disease? A prospective randomized trial on postoperative pain and analgesic consumption. Dis Colon Rectum. 2009;52(10):1738-45.
  2. Ahmed I, Ciancio F, Ferrara V, Jorgensen LN, Mann O, Morales-Conde S, et al. Current status of single-incision laparoscopic surgery: European experts' views. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22(3):194-9.
  3. Vestweber B, Galetin T, Lammerting K, Paul C, Giehl J, Straub E, et al. Single-incision laparoscopic surgery: outcomes from 224 colonic resections performed at a single center using SILS. Surgical endoscopy. 2013;27(2):434-42.
  4. Rink AD, Radinski I, Vestweber KH. Does mesorectal preservation protect the ileoanal anastomosis after restorative proctocolectomy? Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2009;13(1):120-8.
  5. Rink AD, Nagelschmidt M, Radinski I, Vestweber KH. Evaluation of vector manometry for characterization of functional outcome after restorative proctocolectomy. International journal of colorectal disease. 2008;23(8):807-15.
  6. Rink AD, Kneist W, Radinski I, Guinot-Barona A, Lang H, Vestweber KH. Differences in ano-neorectal physiology of ileoanal and coloanal reconstructions for restorative proctectomy. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2010;12(4):342-50.
  7. Rink AD, Fischer IR, Vestweber B, Vestweber KH. Long-term outcome of laparoscopic ileocecal resection for Crohn's disease before the era of biologics. International journal of colorectal disease. 2014;29(1):127-32. 
  8. Ponsioen CY, de Groof EJ, Eshuis EJ, Gardenbroek TJ, Bossuyt PMM, Hart A, et al. Laparoscopic ileocaecal resection versus infliximab for terminal ileitis in Crohn's disease: a randomised controlled, open-label, multicentre trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(11):785-92.
  9. Rink AD. Chirurgie besser als konservative Therapie bei der Smoldering Divertikulitis. Coloproctology. 2017;39(4):284-5.
  10. Rink AD, Vestweber B, Hahn J, Alfes A, Paul C, Vestweber KH. Single-incision laparoscopic surgery for diverticulitis in overweight patients. Langenbeck's archives of surgery / Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie. 2015;400(7):797-804.
  11. Vestweber B, Vestweber KH, Paul C, Rink AD. Single-port laparoscopic resection for diverticular disease: experiences with more than 300 consecutive patients. Surgical endoscopy. 2016;30(1):50-8.
  12. Vestweber B, Straub E, Kaldowski B, Paul C, Vestweber KH. Evaluation of current devices in single-incision laparoscopic colorectal surgery. World J Surg. 2011;35(11):2578-9; author reply 80-5.

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